⊙作者：陈竹，冷丽，邢凤玲，罗红平
⊙编辑：杏林君
彭玉教授是全国第二批老中医药专家学术经验继承工作学术继承人（师从黄建业教授），贵州省教学名师，在贵阳中医学院从事中西医儿科学医疗、教学、科研工作0余年，对小儿疾病的防治有着独到的见解，积累了大量的临床经验。笔者有幸随师学习，现将其治疗小儿痰热咳嗽的临床经验介绍如下。
1对小儿痰热咳嗽发病特点认识1.1小儿痰热咳嗽同时具有外感和内伤咳嗽的特点
咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽具有发病较急，病程短，咳声高扬，痰少，伴有表证，多属实证的特点；内伤咳嗽的特点是发病较缓，病程较长，咳声低沉，痰较多，多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。痰热咳嗽是内伤咳嗽中的一个常见证型。彭玉教授在儿科临床发现很多小儿咳嗽起病急、病程短，具有外感咳嗽的特点，但初起发病就表现为咳嗽,痰黄白黏稠，咳吐不爽，或喉间痰鸣，咽喉红肿，舌质红、苔黄腻，脉滑数(指纹紫滞）的内伤痰热咳嗽的典型临床表现。
1.小儿痰热咳嗽发病特点
目前，热咳嗽在治疗中都存在痰多、痰鸣音难以消失的难题。针对痰热咳嗽治疗中存在的问题，彭玉教授根据小儿的生理病理特点，总结出小儿痰热咳嗽的发病特点：
1）患儿呼吸系统无论是受到病毒还是细菌感染，都易引发痰热咳嗽；
）痰热咳嗽常反复发作；
3）本病多发于学龄前儿童，该年龄期儿童咳嗽反射较差，排痰困难，痰多、痰鸣音或肺部喘鸣音难以消失（而痰多又成为咳嗽复发的原因）；
4）患儿体质多偏热，又喜食甜品/油煎食物，易困阻脾胃，挟痰积或食积，加重痰热；
5）有抗生素（或抗病毒）治疗史，咳嗽多伴有食欲减少、大便稀等药物胃肠反应。
治疗注重“从脾治肺，运脾泻肺”.1重视肺脾两脏在痰热生成中的相互影响
彭玉教授以整体观念为指导，审证求因，强调肺脾两脏生理上相互充养，病理上相互影响，遵循“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，必理其气……此治咳之大略也’(《幼科发挥?肺所生病》）的治疗大法，主张标本同治，从脾治肺。彭玉教授指出，脾肺为母子之脏，共同起着保护机体的作用。这在《素问》中早就指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺,通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，撰度以为常也。”说明肺、脾在水液代谢中有密切关系：肺的宣发肃降与脾的生化转输功能是否正常、协调在机体水液代谢中起着重要作用。肺的宣发肃降和通调水道功能正常，有助于脾的健运功能强健，使摄入的水谷转化为精微物质，防止内湿的产生;脾转输健运，生化如常，是肺宣肃、通调的前提条件。若脾失健运，津液代谢障碍，水液停聚，则聚而生痰，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰上储于肺，影响肺的宣发肃降，出现咳嗽。肺气不宣，肃降失职，气不布津，津聚为痰。痰郁而化热，发为痰热咳嗽。因此，脾脏功能是否正常是影响小儿痰热咳嗽发生、发展的重要因素。在治疗痰热咳嗽时若能使脾健运，气机升降如常，痰酿生无源，阻断痰液生成，则气道通畅，肺中痰热自除，肺脏清灵，咳嗽渐平。从脾治肺法，通过运脾泻肺，使脾运化如常，肺宣肃流畅，痰无以得生，热从容得化，则咳嗽自平。
.标本兼顾，肺脾同治
在从脾治肺,运脾泻肺的痰热咳嗽治疗方法的指导下，彭玉教授善用全国名老中医黄建业的经验方“清气化痰汤”治疗小儿痰热咳嗽。该方是黄建业教授由《医方考》清气化痰丸去姜汁，加浙贝母、槟榔片、焦山楂,用全瓜蒌代瓜蒌仁，枳壳易枳实组成。本方方药组成符合导师治疗痰热咳嗽主张的‘‘运脾泻肺”法。方中运用法半夏、陈皮、枳壳、槟榔片、焦山楂、全瓜蒌、枳壳理气宽中、健脾除湿，其中槟榔片、焦山楂相配以行气消积、下气除痰，是黄建业名老中医学术思想中治疗脾枢转运不利的对药。彭玉教授临床运用中指出，槟榔片可消积助运、降气化痰,焦山楂有消食健胃、行气散瘀功效,焦山楂行气中可助脾运化，以消痰液；槟榔片化痰时降气平逆，不仅可防痰湿上储于肺，而且可使痰涎下行肠间，排出体外。脾湿为阴液,槟榔片、焦山楂两药性皆温，均可温化痰湿，从根本上杜绝痰液生成。因此，两药共用于方中，加强了运脾、健脾的功效。脾运得健，痰无以化生，再以胆南星、全瓜蒌、黄芩、浙贝母、茯苓、杏仁清化肺中痰热、泻肺中伏火,则痰从容得消，咳嗽自平。全方充分体现了治疗痰热咳嗽的运脾泻肺法。治疗中彭玉教授强调，若患儿痰热盛,表现为以咳嗽、喉间痰鸣为主，单用清气化痰汤治疗;若咳嗽伴喘息，喉间痰鸣，则应运用麻杏石甘汤与清气化痰汤加减治疗。
.3随症加减，灵活用药
彭玉教授指出，治疗小儿痰热咳嗽还应随症施治、灵活用药。若属脾虚酿湿生痰或食积化热、蒸液为痰所致咳嗽,患儿表现为咳嗽,咳吐黄色痰液,纳呆食少，口臭,腹痛、腹泻或便秘等，可选用厚朴、大腹皮、莱菔子、神曲、谷芽等醒脾助运、行气化痰,使脾气健运,脾运化如常,则津液得布,水谷得运,痰化积消,气畅咳止;若外感症状未完全消除,患儿发热、胸满闷、咳嗽痰多，咽红，扁桃体肿大，可选用金银花、牛蒡子、射干、化橘红等以化气透表,利咽消肿，宣肺豁痰；若外邪已解,痰热盛者，可酌加旋覆花、枇杷叶、桑白皮等清热豁痰之品。
3治疗中强调饮食调养彭玉教授指出，在治疗小儿痰热咳嗽时还应该注意饮食调养,避免给予小儿寒凉、肥甘厚味之物。小儿若不禁食生冷之物，不仅“形寒饮冷则伤肺”而且寒凉之物还会损伤脾阳，使脾的运化功能失常，痰湿内生,加重咳嗽；若过食肥腻甜食也会助热化火,炼液成痰,使痰热咳嗽难愈。
4病案举例李某，男，岁,01年3月初诊。咳嗽,喉间痰鸣3山加重1d。现症见咳嗽,喉间痰鸣，阵发性串咳,夜间及晨起尤甚，无发热、盗汗、呛咳、气急、胸闷、胸痛等不适，纳、眠差，大便1日未行，小便调。体格检查:形体偏胖,精神可，眼眶下青紫，咽部红，扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音,未
闻及固定中细湿啰音，心腹（-),舌红、苔黄厚，指纹紫滞。中医诊断：咳嗽（痰热咳嗽）,治以运脾泻肺、清热化痰。方选用清气化痰汤加减,药用：胆南星6g、全瓜蒌9g、黄芩10g、浙贝母6g、法半夏6g、杏仁3g、茯苓10g、陈皮6g、枳壳3g、槟榔片3g、焦山楂3g、牛蒡子3g、射干3g、甘草3g,5剂,1日1剂,每剂加水浓煎取汁00mL,分3次服完。服药5d后,患儿症状改善,偶有咳嗽,痰少,纳眠可，二便调，舌红、苔薄黄，指纹紫。脉症相参,痰热已减,现为余热未尽。原方去法半夏、牛蒡子、射干、焦山楂、槟榔片,加苍术4g,继以扶脾助运、清化痰热。再进3剂,诸症消除。
按：小儿为纯阳之体,脾肺常不足。感邪后，邪从热化，灼津炼液为痰,痰热交结，上扰肺窍，表现为典型的痰热咳嗽，且由于肺热重，移热于大肠，导致大便秘结，日不行。初诊时彭玉教授没有见热即清肺化痰，而是注重小儿生理病理特点，紧紧抓住肺脾关系,治疗中肺脾同治，运脾以消痰源，清肺以泻痰热。5剂症缓后，治疗仍顾护脾胃，加苍术运脾为先，兼清余热，3剂而症消。
本文来源：《中医儿科杂志》第9卷第1期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑（xinglinxy）。本