24岁女性，月经周期推迟半年。患者系足月出生，13岁初潮，15岁后周期30天左右。半年前月经周期延长至30~65天不等，LMP.2.2，都是自然行经。23岁结婚，婚后月余孕2+月胎停，行药流术，至今1年未避孕亦未怀孕，爱人精液正常。年9月份发现甲减，口服优甲乐（现75μg和μg替服用）至今。首次甲医院检查，刚发现甲减时月经周期是正常的，最近3个周期才发生了延长，近几个月发现最大的卵泡也就16mm×10mm，高雄体征呈进展性，BMI25kg/m2。目前患者还未做任何妇科内分泌治疗，迫切想怀孕。
江苏太仓市妇幼保健院贾彤老师解答：
在叙述者讲述本病例时我们会觉得里面有很多疾病的影子，月经周期延长、多毛、超重等比较像PCOS；乳头溢乳，有部分时期的性激素出现类似低促的表现，比较像高催乳素血症；一直在服用优甲乐，应为甲减；胚停后未避孕也没怀孕，是自然流产和不育症。由此可见，我们需要抓住一个主要矛盾，依次解决患者的诸多问题。
我的想法是可以用一元论来考虑。追溯病史，甲状腺功能异常发生在先，可以尝试用这个事件来解释下游的内分泌事件。一般甲状腺功能减退的患者，首次检查多数会检测TPO-Ab和Tg-Ab，如果没有检测的话，可以补充检查，以明确后继的内分泌治疗和自然流产再次发生的咨询。
甲状腺功能减退的患者，开始时月经周期一般还是相对正常的，升高的TSH可刺激LH受体产生，而TSH和LH有类似的亚基，不断增加的促TSH释放激素（TRH）可影响LH的分泌，在早期时可LH升高，LH升高通过两细胞-两促性腺激素机制使睾酮升高，也会使胰岛素样生长因子-I的功能增强，雄激素增加，出现多毛，随着病程进展，LH和FSH会有所下降，LH达不到峰值，出现排卵障碍，有PCO或卵巢囊肿的表现，从而使月经周期会逐渐延长，因甲减可致凝血因子合成减少，导致经量会增加。因此性腺功能减退伴高催乳素血症是原发甲减对生殖内分泌系统最大的影响，并非一蹴而就，而是有一定的发展过程。
在本病例中，患者的内分泌激素时有波动，但均可用以上的过程来进行解释，病例中的医生用了继发闭经的思路来进行诊断，后续进行了排卵监测，均为小卵泡，并且为了排除甲减引起的PRL瘤进行了核磁检查，为了排除甲减对糖脂代谢的影响而行了OGTT和胰岛素释放试验，确实全面评估了病情。如果我们在掌握了内分泌轴的相互联系后，即性腺、甲状腺、肾上腺、神经内分泌和胰岛素-生长激素轴，对本病的病历收集和诊断过程会有很好的指导作用，也可以减少一些检查，使病情的分析简单明了。
对于继发性闭经的患者，我们根据闭经的诊断流程，可在排除怀孕的基础上，检测TSH和PRL后再行相应诊疗，如PRL复核或孕激素试验等，因本病例特殊，检测后即来月经，因孕激素低值，可推测为雌激素撤退性出血，而后继检测中，我们并不需要着急给患者冠名为PCOS等，虽然TSH处于正常值范围内，患者的优甲乐75μg和μg交替使用，说明她病情控制得仍不好，再请内科医生会诊，从妇产科的角度来看，若准备怀孕，我们期望尽量使用最低有效剂量，即能维持稳定状态，把TSH维持在0.1~2.5之间，这样最好，此时无论是她的妊娠机率、还是抱婴率、胎儿的发育、婴儿的成长都有一定好处的，服药仍是剂量不稳定，对病情的影响较难估计，故我们可以等待甲减病情稳定再给予下一步处理；若溢乳对患者很困扰，可以给予溴隐婷，但多数在优甲乐用量稳定时，此现象会消失；可给予定期孕激素以保证月经周期。
贾彤，就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科，副主任中医师，明玥妇科内分泌团队成员之一，网名大狐之舞，与明玥（太原市妇幼保健院李艳主任）编著《妇科内分泌知识轻松学》，通过妇产科网、QQ及沈阳白癜风医院福建白癜风医院
