来源：医脉通内分泌科
近期，《美国医学会杂志·内科学》刊登了这样一则案例：
病例简介
患者，男性，72岁。内分泌门诊检查时患有2型糖尿病、高血压和冠心病。初级保健医生对患者是否需要左旋甲状腺素治疗进行了回顾。
一年前，患者就诊时自述轻度疲劳，当时医生对甲状腺功能减退症进行了检查。当时患者血清促甲状腺激素（TSH）水平为7.2mIU/L（参考范围，0.3-5.0mIU/ml），游离甲状腺素水平为1.3ng/dL（参考范围，0.8-2.7ng/dL）。患者开始接受每日75μg的左旋甲状腺素以治疗亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。
1个月后，患者因突发心悸、呼吸困难及胸痛急诊入院。
心电图显示为伴有快速室上反应的心房颤动（次/分）；超声心动图检查显示轻度左室肥厚但无心肌功能障碍；患者TSH水平为0.1mIU/L。
为控制心率，患者接受抗凝药和β受体阻滞剂治疗并停用左旋甲状腺素。3个月后患者恢复窦性心律，TSH检查显示为5.6mIU/mL。
患者内分泌门诊就诊时表示疲劳症状改善。患者表示由于多种慢性疾病需要治疗，经济压力较大。
医生根据目前证据就SCH治疗方案的利弊与患者进行了沟通。沟通后认为停止左旋甲状腺素治疗可能对于患者是最好选择。6个月的随访过程中，患者无甲状腺功能紊乱的症状，其TSH水平为5.3mIU/mL。
有何启发？
亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的定义为TSH水平升高而游离T3和T4浓度正常，不论是否存在甲状腺功能减退的症状和体征。
据报道，SCH患病率不断增加，影响着4%-12%的成年人。老年SCH的诊断和治疗主要在于替代标志物的改善，如血脂和颈动脉内膜中层厚度。但左旋甲状腺素对TSH在10mIU/L以下老年人的治疗结局影响尚未证实（如死亡率和认知功能），治疗的有害性也不清楚——心绞痛、心房纤颤、甲状腺功能亢进症、骨密度下降和骨折可能与左甲状腺素的应用相关。
事实上，接受左旋甲状腺素治疗的65岁以上老年患者中，有超过40%存在医源性亚临床甲状腺功能亢进症。此外，各种就诊、监测、检查及治疗费用也给患者带来了巨大的经济负担。
此外，患者（尤其是老年人）很可能被误诊为SCH。TSH水平检测值为常规数值，随着年龄的增加，TSH水平有时会上升，就像骨密度或睾酮水平下降一样。因此，专家提议提高老年人正常TSH水平的上限值（如，65岁以上人群）为7.5or8.5IU/mL。
一项超过例健康个体的人群基础研究显示，大约（3%）例参与者TSH水平在5.5-10mIU/L。5年后，62%的参与者TSH值恢复正常。TSH正常波动、共患疾病、服用多种药物、负荷的适应性改变、测定时间及空腹状态均可解释这种逆转。
随着生化指标的严格化，许多老年SCH患者都在接受左旋甲状腺素治疗，而这种治疗方法并未显示出明显的临床获益，并与潜在危害和成本增加相关。本文所描述的案例提醒我们在老年人中应仔细考虑SCH的诊断和治疗。
上述患者，TSH值很有可能随年龄增加出现了上升，也有可能在二次测定时下降。因此，临床医生在做出SCH诊断时应考虑应用年龄和种族特异性TSH界限值，并且在数据异常后的4-8周内重复测定，理想状态是在相同实验室。
总之，在临床重要结局证据缺乏的情况下，临床医生需要考虑老年亚临床甲状腺功能减退症患者的治疗是否符合成本-效益，以及治疗可能会带来哪些不利影响，从而做出更好的权衡和判断。
医学界内分泌频道
