甲减治疗药物的选择及注意事项
来源：甲状腺书院
在年8月27日的第十四次全国内分泌学学术会议（CSE）上，医院内分泌科的石勇铨教授做了《甲状腺激素治疗：甲减治疗药物的选择及注意事项》的报告。
甲减替代治疗即补充甲状腺激素，目标是使甲减的临床症状和体征消失，使TSH、T4、T3等指标恢复正常。根据甲减起病年龄可将甲减分为三类，即呆小症（又称克汀病）、幼年型甲减、成人型甲减，分别始于胎儿期或新生儿期、发育期或儿童期、成人期。
1、呆小症的治疗
初始口服T35ug每8小时一次及L-Tug/d，3天后L-T4增加至37.5ug/d，6天后T3改至2.5ug每8小时一次。在治疗过程中，L-T4逐渐增至50ug/d甚至更高，而T3逐渐减量至停用。
2、成人型甲减的治疗
成人型甲减患者比较多。根据目前的临床研究和各国指南来看，L-T4是甲减治疗的首选药物。对于一般患者服用L-T4足以，不主张L-T3和L-T4联用。原发性甲减的治疗起始剂量取决于患者的年龄、体重和心脏状态：若患者为年龄＜50岁，既往无心脏病史的成年患者，可尽快达到完全替代剂量；若患者年龄超过50岁，或伴有心脏病史，则需逐步递增达到平衡，从25-50ug/d开始，每周增加25ug。
3、干甲状腺片
目前认为干甲状腺片来源于动物甲状腺，该药甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，部分患者服用后易出现高T3血症，老年人或心血管疾病患者服用易导致一过性心血管症状，甚至心律失常等，所以一般患者不选用干甲状腺片。
4、L-T3
在呆小症和成人型甲减的治疗中，L-T3吸收迅速，作用强，作用时间短，所以一般不常规单独应用。
5、替代治疗的注意事项
在替代治疗过程中，调整剂量时需要进行充分地生化评估，要结合临床症状的改善情况，考虑到相关合并症及其他潜在原因，并且在替代治疗期间要定期监测甲功，检测周期不宜少于两周。
影响甲状腺激素剂量的因素主要包括性别、年龄、体重、自身情况以及用药情况等。
（1）性别差异：在理想体重下，女性甲减患者的L-T4需求量更高，但由于男性体重明显大于女性，实际情况是男性的用量大于女性。
（2）年龄差异：老年患者对甲状腺激素的需要量显著减少。新生儿和儿童甲减的治疗应注意从小剂量开始。
（3）妊娠前需控制TSH2.5mIU/L，如果妊娠前TSH2.5mIU/L则应立即进行治疗。妊娠期间的L-T4比非妊娠状态增加，需根据病因调整增加幅度，建议每4周监测一次TSH，总T4不得低于nmol/L（7.8ug/dl）。
（4）性激素会影响女性甲减的治疗，受雌激素影响的女性患者对L-T4需求量会增加而受雄激素影响的患者则相反。
（5）日常生活中的各种药物、食物等也会影响L-T4的吸收与清除，因此一般要求空腹服用甲状腺激素类药物。
（6）伴随疾病对治疗也会产生一定影响。例如在合并肝肾疾病的患者中，肝硬化和尿毒症患者不需要调整剂量，肾病综合征患者需要增加剂量。对于合并缺血性心脏病的患者，要从小剂量开始，缓慢调节，同时监测心脏情况，逐渐达到治疗剂量，必要时加用β受体阻滞剂。消化道疾病如胃肠功能紊乱或HP感染会影响L-T4吸收。对于精神、神经疾病患者，要注意与甲减进行鉴别诊断，防止误诊误治后使精神疾病加重。
亚临床甲减的治疗到目前仍存在争论。一般认为大部分亚临床甲减需要治疗，对于老年患者或者合并心血管疾病的患者需要设定控制目标并定期随访，绝经妇女在治疗期间必须注意预防骨质疏松。
