来源：中国糖医
审稿：医院刘超教授甲状腺疾病、糖尿病（DM）均为临床上常见的内分泌代谢性疾病，发病原因通常是自身免疫功能发生异常或基因易感性发生改变。临床中，甲状腺疾病和DM经常会一起出现，流行病学研究显示，DM患者中甲状腺功能异常的发生率明显增高，约为12.5%，是非DM患者的2～3倍，其中以亚临床甲减最常见。
作为最大的内分泌腺体，甲状腺承担着调节机体能量代谢的主要功能，而血糖则是提供机体能量的第一要素。所以，一旦甲状腺发生疾病，就会使血糖受到牵连。相反，糖尿病亦会导致甲状腺疾病的发生和发展。而有些自身免疫性疾病更会同时涉及到甲状腺和胰岛，使得机体罹患自身免疫性甲状腺疾病和糖尿病两类疾病。
本文将和广大医生朋友们一同梳理甲状腺疾病和DM这对“冤家”间的关系，了解它们剪不断、理还乱的“羁绊”。一、长期大量给予甲状腺激素可损害胰腺甲状腺激素与糖代谢关系的研究已有相关报道。早期研究发现，短期内给予胰腺部分切除的狗相对高剂量的甲状腺干粉，可诱导高血糖发生，终止给予后逆转，而长期给予则出现不可逆的DM状态，提示长期大量给予甲状腺激素可引起胰岛损伤。
二、不同甲状腺疾病与DM的关系（1）甲亢甲亢患者常合并糖代谢异常或DM，发生率约为1.7%～65.0%。合并甲亢的严重程度、病程和原有基础疾病是影响糖代谢结果的根本因素。甲亢时，甲状腺激素对胰岛功能有双重影响，既改变机体对胰岛素的敏感性，又加快胰岛素降解。当甲状腺激素升高时，胰岛B细胞功能减低，拮抗胰岛素的物质增多。因此，甲亢患者应常规进行糖代谢检查，并定期随访，部分患者可进一步筛查糖负荷后胰岛素及自身免疫介导的DM相关抗体。甲亢伴DM的症状可能与高糖、高渗状态相混淆，容易被忽略；在接受胰岛素治疗时，胰岛素的使用量会比实际需要量增大。（2）甲减甲减本身可改善高血糖，但机制尚不清楚，且相关研究有限。与甲亢相反，甲减时肝糖输出、糖异生和外周葡萄糖利用均减少。动物实验发现，甲减鼠胃肠道吸收葡萄糖减慢，从而改善高血糖。甲减患者葡萄糖转换降低，提示该类患者存在低血糖倾向，可能是因为全身代谢速度减慢的缘故，临床工作中需警惕发生这种低血糖的危险。（3）甲状腺结节对例DM患者的调查发现，其中有合并甲状腺结节者例，患病率高达33.5%。DM可引起甲状腺激素等多种内分泌激素异常分泌，导致DM患者甲状腺结节的发生率高于普通人群。但不必惊慌，甲状腺结节多数为良性，仅少数为恶性。胰岛素抵抗程度与甲状腺结节的发生也相关，因为胰岛素抵抗可导致代偿性胰岛素分泌增加，胰岛素本身也是一种甲状腺生长因子，可诱导多种细胞包括甲状腺细胞的生长及增殖，进而引起甲状腺功能及结构的异常。
另一方面，胰岛素对甲状腺的形态产生影响。胰岛素抵抗人群甲状腺结节发病率升高，结节体积增大。成人1型糖尿病伴有甲状腺超声异常者表现以低回声甲状腺形态异常多见、体积比健康人的增大。高龄、高BMI、高空腹血糖及女性是DM合并甲状腺结节的危险因素，临床医生应对此有所考虑。（4）甲状腺癌这方面的研究相对较少，但在已发表的几项研究中均发现，女性DM患者甲状腺癌的发病风险不同程度地升高，而男性DM患者无变化或者无显著的升高。根据流行病学研究结果，DM与甲状腺癌相关的危险因素包括体质指数、胰岛素水平升高、高水平的TSH、长期的高血糖和高甘油三酯、维生素D缺乏症，以及降糖药物比如胰岛素和磺脲类药物。三、甲状腺疾病增加DM并发症与心血管疾病风险甲状腺疾病不但影响糖代谢，也会影响脂肪、蛋白质代谢，加重代谢紊乱，促进DM及其并发症的发展。甲亢会增加DM患者心血管疾病的风险，甲亢和亚临床甲亢患者发生房颤的相对风险和心血管死亡率均显著增高。
甲减会增加心血管功能异常和动脉粥样硬化的风险。一项纳入例老年女性的研究发现，校正年龄后，大动脉粥样硬化患病风险(OR=1.7，95%CI1.1～2.6)及心梗患病风险均增加（OR=2.3，95%CI1.3～4.0）。该结果提示，亚临床甲减是致老年妇女动脉粥样硬化和心梗的独立危险因素。探索亚临床甲减和心血管风险关系的荟萃分析发现，存在较高TSH水平的亚临床甲减患者，尤其是TSH＞10mIU/L时增加了冠心病事件及冠心病死亡风险。甲状腺激素水平对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面均具有广泛而复杂的影响。甲状腺疾病和DM互相影响、互相作用，DM患者甲状腺功能异常的风险增加，甲状腺疾病可使DM恶化，甚至诱发糖尿病酮症、低血糖事件等临床危象。因此，在甲状腺疾病患者中筛查糖代谢异常，在DM人群中定期随访甲状腺功能十分重要，临床医生需要牢记！
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