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不稳定性心绞痛的预防与护理现状
摘要：不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征[1],是一种冠心病的急性心脏事件。其临床特征为:不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(即卧位心绞痛)，并且呈进行性的恶化，发作时伴有新的相关特征，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难[2]。大约30%的不稳定性心绞痛患者在发作后3月内可能发生心肌梗死或者猝死[3]，而在胸痛时，心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志，一旦治疗或者护理中某个环节出现失误，将危及患者的生命安全。本文探讨不稳定性心绞痛发病的诱因以及护理现状。
关键词：不稳定型心绞痛；诱因；护理
近年来，不稳定性心绞痛的发病率呈明显升高趋势，中老年人是高危人群[4]。不稳定性心绞痛具有反复发作、死亡率高，已经严重威胁人类健康。及时避免其诱发因素，可以有效的预防不稳定性心绞痛的发生。
1不稳定性心绞痛的病因及诱发因素
1.1病因冠状动脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加，心肌急剧且暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征。
1.2诱发因素
1.2.1饱食因饱餐后血液流向胃肠,心肌血液供应相对不足,有碍心肌氧运输,餐后立即劳动或快步行走易引起心绞痛。故饮食不宜过饱,以避免心绞痛发生[5]。
1.2.2劳累心绞痛在劳动、运动、急走、爬山、登楼、骑车过劳后,由于心肌耗氧量增加,便可发生心绞痛,故休息片刻,可渐渐缓解或避免。
1.2.3情绪变化凡喜、怒、优、思、悲、恐、惊等七情均能引发心绞痛。此类病人应保持情绪稳定,辅以药物才能取得疗效。
1.2.4饮酒过量饮酒会使血压下降,心率加快而诱发心绞痛,故应戒烈性酒和少饮其它酒。
1.2.5排尿伴有前列腺肥大的冠心病患者,因排尿不畅或用力排尿而反射性引起心绞痛。故此类患者尿不通畅时,应及时请泌尿科治疗[6]。
1.2.6寒冷冬季突然过冷或迎风行走可致周围血管收缩,血压迅速上升可诱发心绞痛,此时保温防寒可减少心绞痛发作[7]。
1.2.7排便排便过于用力,腹压显著增高也可引起心绞痛,这类患者平时应多吃纤维素多的食物,多运动,必要时服通便药以保持大便通畅,减少心绞痛发生。老年人应采取坐姿大便。
1.2.8吸烟有研究证明,过早大量吸烟是冠心病的重要因素之一,烟草中的多种有害物质影响血流动力学、凝血机制,促进心肌缺诱发冠状动脉痉挛[8]
1.2.9过敏性严重的过敏反应可使周围血管扩张,有效循环血量减少诱发心绞痛[77]。
1.2.10颈椎病颈椎病所产生的心脏症状可能为颈神经后根或交感链受颈椎骨赘刺激或压迫,导致颈交感神经综合征发生,从而对冠状动脉产生反射性影响,而出现心绞痛[9]。
1.2.11一氧化碳中毒一氧化碳(CO)进入血液后与血红蛋白(Hb)结合为HbCO,HbCO不能携带氧,且不易解离,导致组织缺氧,使心肌细胞水肿,血管内皮肿胀,可加重恶化心肌的缺血过程[10]
1.2.12睡眠多在熟睡时发生,可能与睡眠的代谢因素有关,夜间代谢率低,当氢离子浓度降低时,较多的钙离子则进入细胞内增加了冠状动脉张力,使冠状动脉发生痉挛。此外,在睡眠时由于迷走神经兴奋性增强,心率减慢,血压降低,致使冠状动脉灌注压下降。或与平卧时回心血流量增多,心脏负荷量、需氧量增加所引起有关。此类患者近年有增多趋势,且在夜间1∶00～3∶00发作,可发展为心肌梗死或猝死,较危险,应引起重视[11]。
2不稳定性心绞痛的护理
2.1院前救护 循证支持:教会病人及家属对心绞痛、心肌梗死先兆进行正确判断,掌握正确院前救护方法,可有效降低病人危险系数,提高生存率。护理干预:告知家属若心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油无效者,有可能为心肌梗死先兆[12]。(1)立即让病人卧床休息,不要用力以降低心肌耗氧量。(2)立即舌下含服硝酸甘油片,每3～5分钟1片(0.5mg,一般控制在5次以内)以减轻
疼痛。(3)病情危重应尽快要求急救中心前来就地抢救,待心率、血压稳定再轻抬、医院继续治疗。有条件尽快给病人吸入高浓度(4～6L/min)氧气。(4)如病人突然面色青紫、抽搐、口吐白沫、意识不清、呼吸微弱或停止为急性心
肌梗死并发严重心律失常导致心跳骤停,需争分夺秒进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸,以维持医生到来为抢救赢得时间[13]。
2.2一般护理患者均需卧床休息，避免劳累使心肌耗氧量增加而诱发心绞痛，各种生活护理均要在床上进行，由护理人员给予协助[14]。要保持病室周围环境安静，尽量减少探视，室内保持适当的湿度、温度，定时开窗通风，保持室内新鲜空气流通，光线适宜，避免一切不良刺激。要使患者保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。待病情逐渐好转，心肌缺血明显改善后，逐渐进行适当的活动，开始在床上进行，逐渐下床在室内活动，然后才到室外活动，活动量以不引起心绞痛发作或心电图有新的改变为宜[15]。
2.3饮食护理饮食上要坚持“三低两高”和“三忌两宜”的原则[16]。“三低”是应予低脂、低胆固醇、低盐的饮食，“两高”是应予高维生素、高纤维素的饮食。“三忌”是忌吃难于消化食品，进食忌过快，忌过于饱食，以免加重心脏负担，加重心脏缺血缺氧的损害。“两宜”是饮食宜清淡，进食方式宜少量多餐。
2.4保持患者大便通畅因用力大便会加重心脏负担，严重的还会引发猝死等意外，所以要使患者保持大便通畅，并养成定时排便的习惯。如有大便秘结，可用温肥皂水低压灌肠，或加用缓泻剂每晚服用。
2.5易感人群的护理随着我国老龄化进程的加快,老年心绞痛患者的发病率呈现上升趋势老年心绞痛患者伴发疾病多身体机能的退化对记忆力和智力都有一定程度的影响[17]。（1）老年患者药物依从性差治疗效果不理想需对老年患者进行有效的护理干预。制定合理有效的护理计划，在护理过程中态度认真、言语亲切,积极对患者进行心理疏导保证患者心理状态良好,并积极督促按时用药,帮助患者养成良好的生活习惯[18]。（2）保持情绪稳定，老年患者情绪变化易引起心绞痛发作,随着人们生活节奏加快,心理压力增加,情绪易激动。护士要帮助病人克服精神上的困扰,鼓励其多参加轻松愉快的业余活动,保持良好的精神状态和情绪稳定,消除其不良情绪的影响,降低心绞痛的复发率[19]。
2.6疼痛护理心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧，给予吸氧。评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律的变化，观察有无面色变化、大汗、恶心、呕吐等，严密观察有无心肌梗死。疼痛缓解后，与患者一起讨论引起心绞痛发作的诱因，总结预防发作的方法[20]。
2.7心理护理由于冠心病病情复杂，治疗周期漫长，容易反复发作，部分患者在治疗的过程中容易产生紧张、焦虑、悲观等不良情绪，这些情绪会不同程度的影响到患者的生活质量，同时长期心情抑郁也容易导致发病频率的增加，给康复带来不利影响。因此要指导患者保持平和的心态，避免情绪剧烈波动，养成豁达的人生态度[21]。护理人员要仔细观察患者的语言、姿势、神态等，掌握患者的情绪波动和转移，加强对患者的关怀和沟通。要注意沟通的技巧，多倾听患者的倾诉，根据患者的性格特点和具体处境，对患者异常情绪产生的原因给予仔细分析，学会换位思考，给予有区别的心理疏导，宽慰患者情绪，并可适当用眼神和手势等暗示性动作鼓励患者信心，让患者感受到被关怀和重视，从而保持较好的心理舒适度，并增强配合意识。
2.8预见性护理预见性护理是根据疾病具体情况及发展规律,通过评估病情及查阅文献,对疾病发展过程中可能出现的问题采取必要护理措施,以整体护理为指导,主动评估,制定有效的护理措施,以此预防该病发展。因此对不稳定型心绞痛患者采取预见性护理,掌握患者心绞痛发作诱因、疼痛性质、程度持续时间以及缓解方式等,告知患者在发生心绞痛时,及时含服硝酸甘油,对缓解病情起到积极促进意义。同时评估不稳定型心绞痛诱发因素,包括情绪、体位改变、饮食变化、运动变化、睡眠变化、天气变化及排便等情况,并加强患者健康宣教,使患者掌握不稳定型心绞痛诱发因素,协助患者做好预防措施,合理起居,以此降低心绞痛发作次数,缩短心绞痛持续时间[22]。
2.9中医护理冠心病心绞痛在中医中属心痛、胸痹等范。患者由于痰热、气血不畅、正气虚弱、瘀血积聚可导致胸痛、胸闷及心悸[23]。
2.9.1辨证施膳东汉·医圣张仲景认为，饮食以味，有与病相宜，有与病为害，若得宜则益体，害则成疾，因此，因人因证用膳具有重要意义[24]。(1)心血瘀阻者:忌食寒凉及油腻，多食桃仁粥、花生、瓜子、木耳汤等行气活血之品。(2)气滞心脉者:宜食瓜蒌、丝瓜、菠菜、山楂、荞麦、茄子等疏肝理气，活血通络之品。(3)痰浊闭阻者:少食多餐，不宜过饱、过甜，忌油腻辛辣之品以免损伤脾胃，助湿生痰，宜食山楂、洋葱、甘橘、紫菜、蕃茄、竹笋、枇杷、萝卜等，有利于气血运行，津液输布，减轻痰浊内阻。(4)寒凝心脉者:宜食温热食物，如辣椒、茴香、砂仁、桂枝、葱白、生姜等食品，以行气散寒止痛。可饮少量米酒，忌食生冷、瓜果等寒凉之品，中药汤剂宜温热服。(5)气阴两虚者:常服益气健脾之品，如黄花粥、莲子粥、扁豆粥、豆制品等，亦可食木耳、香菇、枇杷等养阴之品，因脾胃虚弱，宜少食多餐，不可过饱，以防止诱发胸痹，或诱发真心痛。(6)心肾阴虚者:宜食清淡、滋润之品，如木耳、芹菜、香菇等以滋阴益肾，养心安神。(7)心肾阳虚者:给予高热量、高蛋白、易消化的温补之品，如羊肉、猪肾、肉桂、荔枝等，忌过冷、过酸及油腻食物[25]。
2.9.2情志调护中医理论认为，七情所伤，情志郁结，必伤脏腑之气，导致气血郁滞，精血暗耗，诸病由生[26]。根据患者的性格特点，社会因素、家庭因素的不同采取不同的心理调护措施，包括谈心问病法、劝慰开导法、以情胜情法、移情易性法、察颜观色法、暗示法和鼓励患者宣泄法，制订具体相应的护理措施，保持良好的心理状态，做到精神内守，不受疾病的困扰，善于顺应自然规律，保持乐观坦然的情绪，促进疾病的康复。
2.9.3未病先防中医学历来重视预防，强调“治未病”的预防理念。中医学认为，疾病的发生关系到正邪两方面，邪气是致病的重要条件，正气不足是发病的内生原因，因此该病的未病先治，从以下两方面着手。(1)调养身体，提高正气抗邪能力。保持平和的心态，不贪欲妄想，使真气和顺，精神内守，气机调畅，适当运动，以有氧运动为主，注意最大活动量以不发生胸痹为度，避免屏气和用力动作，有利于侧肢循环的建立，使血脉流通，气机流畅;起居有时，饮食有节，养成良好的生活方式;注意自我监测，学会心绞痛的缓解方法。(2)避免诱发因素防止“六淫”“七情”等邪气入侵，积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿
病等，做到定期复查[27]。
3结论不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性加重，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死[28]。在不稳定型心绞痛患者的临床护理中，给予患者心理护理尤为重要，护理人员要密切观察患者的心理状况，当患者情绪不良时，要耐心安慰患者。护理人员要加强和患者之间的交流沟通，从根本上疏导患者的担忧，还要在了解患者实际爱好的基础上，制定相应有效的护理方法，可以适当为患者播放喜爱的音乐，缓解紧张和不安情绪[29]。同时循证护理作为一种理想的护理实践活动,从病人的需要出发,为病人提供标准化经济护理的同时强调持之以恒的自护知识的重要性,能最大限度地满足病人的需要,真正体现了整体护理以人为本的护理理念,改变了以往以经验和直觉为主进行日常护理工作的习惯和行为。增加病人对治疗的依从性,从而避免诱发进展疾病,提高UA病人的生活质量。根据临床实践中需要解决的护理问题,探索最佳护理措施,提高了护理质量,通过实践证实循证护理和护理程序是相辅相成的关系[30],通过寻找科研证据,查阅大量专业相关资料,也可促进护理人员专业知识的更新。以循证护理理论指导临床护理实践,对提高护理质量、促进护理学的研究具有十分重要的指导作用。
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