就诊时间：年11月。
患者主诉：因“胸闷痛2天”入院。
现病史：患者于2天前活动后出现胸骨后闷胀痛，呈持续性，伴恶心、大汗淋漓，无呼吸困难、反酸、嗳气，无黑矇、晕厥，无腹痛、腹泻等不适，休息后症状缓解不明显，未服用任何药物，患者家属紧急拨打后医院就诊，行心电图检查提示：急性下壁、后壁心肌梗死；心梗三项：CK-MB72.6ng/ml，MYO.1μg/L，ultra-TnⅠ10.ng/ml；予抗凝、抗血小板聚集、调脂、降压等对症支持治疗后，患者病情有所缓解，今为求进一步治疗遂至我院门诊就诊，门诊拟“1.冠心病：急性下壁、后壁心肌梗死Killip分级Ⅰ级；2.高血压病3级很高危组；3.双肾动脉粥样硬化（重度狭窄）支架植入术后”收住我科。
危险因素：中年男性，既往有高血压病史5余年，最高达mmHg（SBP），年余我院检查发现双肾动脉粥样硬化（重度狭窄），并植入支架，血压较前明显下降，但患者未检查服用降压药物，并中断服用抗血小板和调血脂药物；并且患者血脂异常，肥胖（BMI28.3≥28.0）及吸烟史。
既往史：高血压病史5余年，最高达mmHg（SBP），年11月因有双肾动脉粥样硬化（重度狭窄）行双肾动脉支架植入术，术后未规律服用降压药物；有高脂血症病史，未予规律治疗；有颈椎病史；患者否认乙肝、结核等病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：吸烟史20年，每天2包，未戒烟；无饮酒史；生活中无其他不良生活爱好。
体格检查：Bp：/mmHg，R19bpm，P88bpm，T36.5℃。神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。HR88bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：心肌标志物：CK-MB72.6ng/ml，MYO.1μg/L，ultra-cTnⅠ10.ng/ml；ultra-cTnⅠ9.ng/ml。血常规、大便常规、尿常规均未见明显异常。凝血功能未见异常。Glu4.60mmol/L；ALT34U/L；AST43U/L；Urea4.6mmol/L；Cr82μmol/L；TC3.65mmol/L；TG1.49mmol/L；HDL-c0.81mmol/L；LDL-c2.32mmol/L；hs-CRP9.78mg/L；NT-proBNPpg/mL；CYP2C19基因检测结果示：中代谢型。
辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴重度左偏，Ⅲ、aVF导联异常Q波，广泛ST-T段改变。
既往心脏彩超。
入院心脏彩超。
双侧肾动脉CTA。
肾动脉造影。
肾动脉支架植入术记录。
初步诊断病症：1.冠心病：急性下壁、后壁心肌梗死Killip分级Ⅰ级；2.高血压病3级极高危组；3.双肾动脉粥样硬化（重度狭窄）支架植入术后；4.血脂异常；5.颈椎病。
危险评估：患者既往有双侧动脉狭窄病史，并行支架植入术，血脂异常病史，属于ASCVD高危组；Killip分级：Ⅰ级（双肺呼吸音清，未闻及肺部啰音，各瓣膜听诊区无杂音，无心衰的临床表现）；GRACE评分：分（中危组）；CRUSADE出血风险评分：HCT44%：0分；Ccr84.3ml/min：17分；男性：0分；糖尿病否：0分；HR：81~90bpm：3分；心力衰竭体征否：0分；外周血管疾病或脑卒中是：6分；SBP~mmHg：1分；总计27分，低危组；TIMI危险评分：4分（中危）。
ASCVD风险评估：患者此次入院评估10-ASCVDrisk：16.3%，既往年9月入院评估10-ASCVDrisk：16.9%，无明显变化，患者十年内发生动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险较大。
GRACE评分：
治疗情况：阿司匹林片0.3g嚼服；替格瑞洛片mg；硝酸甘油泵入；低分子肝素钙U皮下注射q12h；冠状动脉造影检查。
选用替格瑞洛理由：患者目前诊断为急性下壁、后壁心肌梗死，合并双侧肾动脉粥样硬化（重度狭窄）及高脂血症病史，行支架植入术后未坚持服用抗血小板聚集及他汀药物，10-ASCVDrisk：16.3%，此类患者再次发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）风险大；患者GRACE评分及TIMI评分均较高，为中危组，预后较差，需强化抗血小板治疗。而患者CYP2C19基因检测结果示：中代谢型，因此改用替格瑞洛进行积极的抗血小板治疗。
冠脉造影及手术过程造影时间：入院第四天。
造影前用药：阿司匹林、替格瑞洛、依诺肝素、阿托伐他汀钙、琥珀酸美托洛尔、缬沙坦氨氯地平、吲达帕胺。
造影结果：LAD多处重度狭窄，LCX中段中重度狭窄、远段重度狭窄，对角支口部重度狭窄，RCA近中段重度狭窄、远段中重度狭窄。
手术过程（一）：送Runthrough导丝通过RCA狭窄处至病变远端，以2.0×20mm球囊至病变处预扩1次，患者感胸闷不适，造影示右冠TIMI血流1级，予以盐酸替罗非班氯化钠注射液10ml动脉推注后，于RCA中段置入3.25×35mm支架一枚。
手术过程（二）：送Runthrough导丝通过LCX狭窄处至病变远端，以2.0×20mm球囊至LCX远段病变处预扩1次，以2.0×20mm球囊至LCX中段病变处预扩1次后，置入2.5×20mm支架一枚。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林片mgqd；替格瑞洛片90mgbid；阿托伐他汀钙片40mgqd；琥珀酸美托洛尔片90mgbid；缬沙坦氨氯地平片80/5mgqd；吲达帕胺缓释片1.5mgqd；泮托拉唑针80mgqd；替罗非班针冠脉内给药+静脉维持。
随访结果：患者临床转归情况：术后无再发缺血性心绞痛的情况，术后恢复良好；患者术后用药合理性：规律服用抗凝、抗血小板聚集及调脂、降压药；患者危险因素控制情况：血压、血脂控制均达标，血糖正常；血常规、肝肾功能等监测：出院后一周复查血常规、肝肾功能无明显异常；患者术后心理状态：情绪稳定，心理状态良好，积极配合药物治疗，用药依从性好；患者术后饮食、运动量及不良嗜好变化：低盐低脂饮食，运动适量，以散步为主，目前已戒烟。
病例总结病例特点及应对策略：患者为NSTEMI，冠脉三支病变，既往高血压、高脂血症及长期吸烟史，有双侧肾动脉粥样硬化（重度狭窄）病史，行肾动脉支架植入术后未遵医嘱坚持服用抗血小板聚集及他汀药物，此类患者再次发生ASCVD风险大，应对患者启动ASCVD一级预防治疗，术前应积极强化抗凝、抗血小板治疗、抑制心室重构及调控血脂、控制血压，择期PCI治疗，完成冠脉血运重建，并择期治疗残余病变。术后除了积极强化抗血小板治疗以外，血脂的调控是必需的而且是关键的。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义，以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。参照《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》该患者属极高危人群，LDL-C水平应控制在1.8mmol/L以下，该患者LDL-C2.32mmol/L，尚未达标，因此需要积极调控血脂；患者HDL-C0.81mmol/L，可通过控制饮食及改善生活方式来干预。
该病例需要更积极抗血小板治疗理由：1）急性非ST段抬高型心肌梗死患者，病情急，需尽快手术。2）冠脉三支病变，病变复杂，支架内血栓形成风险大。3）合并双侧肾动脉粥样硬化（重度狭窄）及高脂血症病史，10-ASCVDrisk：16.3%，此类患者再次发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险大。4）患者GRACE评分及TIMI评分均较高，为中危组，预后较差，需强化抗血小板治疗。
证据引用：根据最新欧洲心肌血运重建指南，基于PLATO研究，替格瑞洛成为NSTEMI一线抗血小板治疗药物（Ⅰ，B），氯吡格雷作为替补。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛口服后起效快，适合急诊PCI抗血小板治疗，充分抑制血小板聚集。2）冠脉病变复诊，合并糖尿病等高危因素的患者更应使用。3）个别患者出现胸闷、气短现象，应用茶碱缓释片后缓解，不影响继续治疗。4）替格瑞洛在临床中比氯吡格雷降低死亡率、支架内血栓发生率。
病区替格瑞洛应用分享：1）本地区替格瑞洛应用患者数量逐年上升，在PCI术后抗血小板治疗患者中占25%左右。2）对于冠脉复杂病变，支架内再狭窄病变及合并糖尿病患者，多数患者应用替格瑞洛。3）在应用替格瑞洛后，尚未发现再次因支架内血栓形成而行紧急血运重建患者。
医师介绍吕永楠，医学博士，医院心内科主治医师。毕业于武汉大学临床医学七年制，主要研究方向为冠心病和生物可降解支架，发表SCI文章6篇，中华系列杂志1篇，统计源核心期刊论文10余篇，并有多篇会议论文，参与国家自然科学基金2项，横向研究课题5项，编著《个性化医疗的临床分子诊断学》书籍1部。对于冠心病、高血压病、心肌病等心血管疾病的诊断和治疗有较丰富的经验。
