作者:戴小华(安徽中医院)朱涛(安徽中医院)
预防、治疗和康复是心血管疾病防治的三个不同阶段，重治疗、轻预防与康复一直是我国心血管病防治中较为突出的问题之一。心脏康复直接影响到患者的疗效及远期预后。西医是心脏康复率先发起者，并且早已被应用于临床，由于没有完善标准化心脏康复体系，尚存在诸多缺点。胡大一教授倡导的心脏康复（4S店+5个处方）管理理念，对我国未来心脏康复发展方向具有重要的指导价值。而加载中医药的4S店+5个处方的中西医结合心脏康复管理模式，可能更具中国特色，中西医结合心脏康复模式也在临床中得到实践并肯定。
1西医心脏康复的现状
年美国心肺康复协会/美国心脏协会（AACVPR/AHA）发表了《冠心病人康复及二级预防指南》在指南中对于心脏康复的定义为：心脏康复是综合的长期计划，包括医疗评价、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询以及行为干预等[1]。该指南着重强调心血管疾病生理、心理的影响，降低严重的心血管不良事件。
1.1有氧运动
是心脏康复的核心内容，运动能改善运动耐量、增强血管内皮调节能力、降低心肌缺血发作频率、降低胆固醇、提高应激能力等[2]。此外，运动能够培养生活趣味并提高生活质量，是康复程序的核心部分[3]。然而对于运动疗法禁忌症必须高度重视。但是目前西医的运动处方仍处于探索阶段，并没有统一的标准，处于多元化、经验阶段[4]。曹明英等[5]研究选取例心肌梗死患者，按照随机数字表随机分为四组:对照组和大、中、小强度运动组，发现小中强度有氧康复运动对心肌梗死患者LVEF和NT-proBNP改善较对照组（P＜0.05），具有差异性，而大强度运动组和对照组无明显差异（P＞0.05）。表明一定程度有氧康复运动对PCI术后患者心脏康复的重要性。
1.2健康教育
针对疾病的病因、病机、并发症、不良生活方式对心血管疾病影响、心血管康复的目的及程序等进行宣教。了解心血管疾病的危险因素，冠心病二级预防的策略、目标，戒烟限酒，合理饮食，控制体重等方面，能够促进患者积极参与心脏康复活动，因而十分重要。
1.3心理康复
既往研究表明，心血管疾病的发生发展与患者的心理因素相互影响，早已得到医学界的公认，其中抑郁、焦虑等负性情绪在心血管疾病患者中普遍存在，常常预示着患者预后和康复效果较差，降低患者的生活质量[6]。随着双心医学模式的出现，注重患者心理疗法的干预，对患者治疗及预后具有重要的的作用。
1.4个体化原则
有氧运动、健康教育、心理康复针对不同患者而制定个体化方案。同时现代心脏康复更加重视对患者再发严重心血管事件的危险程度进行危险分层，科学直观的指导并实施个体化心脏康复[6]。危险分层一方面为临床治疗提供参考，另一方面可以清楚了解到患者康复训练的危险性，从而在进行心脏康复时提供专业化监护和防护措施，更加有效地制定心脏康复治疗和分期原则，到目前尚未形成完整统一标准心脏康复体系。
2胡大一的心脏康复理念
胡大一教授强调心脏康复需要专家团队协同作战，而非美国模式的护士主导，提倡以营养师、运动治疗师、临床药师、心理治疗师等为领队，把健康管理、高血压、糖尿病等病人全面全程管理。全面是指5个处方：药物处方、心理处方、运动处方、营养处方、戒烟处方。全程是指一个人从摇篮到坟墓需要全程关爱。通过合理的服务系统（4S店）持续给予保养和维护。
3中医心脏康复的理论基础
《吕氏春秋﹒和乐》云：“筋骨瑟缩不达，故作舞以宣道之”。《吕氏春秋﹒季春纪﹒尽数》云：“凡食无强后，味无以烈味重酒，是以谓之疾首。食能以时，身必无灾”[7]。说明在春秋时期人们已经意识到养生和疾病康复的重要性。心为“君主之官”，“五脏六腑之大主”，“主血脉”和“主藏神”，这与现代提倡“生物-心理-社会”的“双心医学”模式是一致的，心神调控脏腑气机，促使脏腑调和，发挥脏腑正常生理功能。中医心脏康复是在中医整体观念、辨证论治理论基础上，制定出理法方药一体的特色诊疗，根据急则治其标、缓则治其本原则，促使并推进患者心脏康复进程，弥补西医心脏康复的缺憾。
45+1，中西医结合心脏康复模式
中医心脏康复具有形神俱养、标本同治、多靶点、多途径、多环节的干预特点及个体化治疗的优势，与西医有机结合，形成中西医结合综合性康复[8]。中医强调整体观念，善于治未病，把中医心脏康复理论引入到现代心脏康复管理中，是未来我国医疗领域，尤其是中医、中西医结合医疗系统发展的主要方向。所谓5+1，即5个处方加载中医心脏康复。
5中西医结合心脏康复实践
近年来，有关中西医结合心脏康复管理模式正在一些医疗机构以不同的方式开展，医院转型并更名为北京医院，医院；尚有医院设立了心脏康复中心、心脏康复科、心脏康复单元等，大多采用5+1中西医结合心脏康复管理模式。
与此同时，加载中医药的中西医结合心脏康复方案可以极大地提高临床疗效、改善生活质量和预后、延长生存期。尤其在慢性心衰康复、PCI术后康复等方面，显示了独特的优势。
张德来[9]将96例难治性心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组，结果表明在优化内科治疗基础上联合芪苈强心胶囊治疗难治性心力衰竭，临床疗效显著，可以更有效地改善患者心功能，提高患者的生存质量。陈维云[10]将例病因不同的CHF患者，按随机数字表法随机分为两组，结果显示参松养心胶囊可明改善CHF患者左室功能，提高运动耐量，降低BNP的浓度，且安全性好。吴亦文等[11]将例慢性心力衰竭患者随机分为常规西医治疗组(对照组)和常规西医+温心汤治疗组(观察组)，结果显示温心汤对慢性心力衰竭患者有明显疗效，可降低慢性心力衰竭患者体内血清BNP的水平，改善患者心功能。祁永福等[12]将慢性心功能不全患者60例，随机平均分成两组，即对照组和中西医结合治疗组，结果表明温阳益气活血方对慢性心功能不全具有改善心功能，改善心率变异(HRV)和降低脑钠肽(BNP)的作用。
杨清等[13]研究将78例慢性心力衰竭患者随机分成两组，治疗组40例，对照组38例，在常规西医治疗基础上加用补肾调脾救心汤，结果显示治疗组左室射血分数较对照组显著提高（P＜0.05）。吴红莲等[14]将60例慢性心力衰竭患者随机分成两组，治疗组30例，对照组30例，在常规西医治疗基础上加用温阳活血汤，结果显示治疗组左室射血分数较对照组具有明显性差异（P＜0.05）。江挺等[15]将慢性心力衰竭患者72例，随机分为两组，比较观察益气复脉注射液联合曲美他嗪对慢性心力衰竭的治疗效果。结果表明治疗组治疗后LVEF指标均优于对照组治疗后指标（P＜0.05）。李曦[16]将62例心肾阳虚型慢性心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组，两组均接受常规西药治疗，治疗组在此基础上，给予温阳利水中药汤剂口服。结果两组治疗后LVEF指标均出现显著升高（P＜0.05），且治疗组治疗后LVEF指标显著高于对照组（P＜0.05）。
李玲[17]对90例患者经皮冠状动脉介入手术治疗（PCI）后，对两组患者均进行西医常规治疗，在此基础上，对观察组患者进行中西医结合康复治疗。经过治疗，两组患者进行6分钟步行试验的距离均有所提高。但观察组患者进行6分钟步行试验的距离明显远于对照组患者，二者相比差异具有显著性（P＜0.05）。刘强等[18]将86例冠心病慢性心衰患者随机分为对照组（西药常规治疗）和治疗组（西药常规治疗+参芪活血利水方）。与对照组相比较，治疗组的6分钟步行试验距离明显延长，差异有非常显著性（P＜0.05）。赖仁奎等[19]将60例冠心病心力衰竭患者，随机分为2组各30例，对照组给予常规西医治疗；治疗组在对照组治疗基础上加暖心胶囊治疗，6分钟步行距离2组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。袁萌楠等[20]将62例慢性心力衰竭患者随机分为两组各31例，对照组予西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗的基础上加服芪苈强心胶囊.结果治疗组治疗后6分钟步行距离更长（P＜0.05）。
成向进等[21]用温阳利水活血方药治疗重度心力衰竭(阳虚水泛证)，结果表明该方治疗重度心力衰竭(阳虚水泛证)疗效明确，能减少强心药物及利尿剂的用量。张国胜等[22]将老高血压慢性充血性心力衰竭患者例，随机分为两组，治疗组，51例在西药治疗的基础上加用丹红注射液治疗，对照组51例单纯应用西药治疗。结果表明在西医治疗的基础上加用丹红注射液治疗老年高血压慢性充血性心力衰竭患者的临床疗效优于单纯西医治疗的证据明确。马强[23]将充血性心力衰竭患者例作为研究对象，随机分为观察组例及对照组例。对照组患者给予西药厄贝沙坦治疗，观察组患者在西药治疗的基础上加用则苓桂术甘汤加味治疗。结果厄贝沙坦联合苓桂术甘汤加味治疗充血性心力衰竭，不仅可减轻心脏的负荷，还可增加心排出量，且无临床毒副作用，患者可更好的耐受药物的治疗，值得在临床上推广应用。
宗斌等[24]研究将例急性心肌梗死急诊PCI术后伴心力衰竭患者，随机分为参附注射液治疗组（52例）和对照组（53例），治疗2周后评估患者心率、Killip心功能分级、心衰临床症状改善情况。结果表明参附注射液治疗急性心肌梗死急诊PCI术后伴心力衰竭患者，可以降低患者BNP，hs-CRP水平，降低患者心率，改善患者心功能。林欣[25]研究表明在常规治疗的基础上加用大株红景天注射液能减轻急性冠脉综合征患者PCI术后的心肌缺血再灌注损伤，改善患者心功能，疗效优于单纯西药治疗。杨虹等[26]研究显示灯盏细辛注射液可改善ST段抬高急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后的临床及预后。茹铁周等[27]研究表明疏血通注射液联合常规西药治疗急性心肌梗死直接PCI后心绞痛的疗效明显优于单用西药治疗，且对患者心功能及预后较好。贾珠银等[28]对76例接受急诊PCI的急性心肌梗死合并糖尿病患者分为观察组与对照组。结果表明麝香保心丸联合双联抗血小板治疗急性心肌梗死合并糖尿病患者可有效提高冠脉血流灌注，降低心血管不良事件发生，改善心功能，且对血糖无显著影响。牛新萍等[29]将60例陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者，随机分为治疗组及对照组。结果表明益气养阴方对心肌梗死后心力衰竭患者心功能改善疗效满意，且安全性好。
6结语
心脏康复医学已经成为心血管疾病患者必备诊疗手段之一。由于我国起步相对较晚，至今没有形成一个完善的心脏康复医学模式和评估体系。中医养生保健方法源远流长，历经几千年的研究发展，形成了包括精神调摄、饮食调理、形体运动、物理疗法及中药调理等综合性体系。目前心脏康复仅仅依靠西医并不能使患者达到理想的疗效及预后，将现代心脏康复方法（4S店+5个处方）与中医传统康复理念有机结合所形成的5+1中西医结合模式，必将推动我国心脏康复事业的健康发展，对于改善心血管疾病预后、进一步提高患者生活质量及回归社会等方面具有重要价值。
参考文献（略）
