甲状腺疾病（二）
专业综合-代谢、内分泌系统-甲状腺疾病；
甲亢的治疗是历年执医考试中甲亢的重要亚考点，特别是抗甲状腺药物治疗、I治疗、手术治疗的适应症、禁忌症等容易混淆，故需要注意区别；另附有单纯性甲状腺肿和甲状腺炎的相关内容。
一、甲亢的治疗1.抗甲状腺药物（ATD）治疗：
（1）分类：
①硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU），半衰期短；
②咪唑类：甲巯咪唑（MMI），半衰期较长；
△注：一般倾向于用MMI，因PTU有肝毒性，但妊娠1~3个月时的甲亢、甲状腺危象时只能用PTU；
（2）适应症★：
①轻、中度病情；
②甲状腺轻、中度肿大；
③孕妇、高龄或由于其他他严重疾病不适合手术者；
④手术前、I治疗前准备；
⑤术后复发且不适宜I治疗者；
（3）副作用：
①粒细胞缺乏症；
②皮疹；
③中毒性肝病；
④血管炎；
2.I治疗：
（1）适应症：
①甲状腺肿大II度以上；
②ATD过敏；
③ATD治疗、手术治疗后复发；
④甲亢合并心脏病；
⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；
⑥甲亢合并肝肾等脏器损害；
⑦拒绝手术治疗或由手术禁忌症；
⑧浸润性突眼；
（2）禁忌症：妊娠、哺乳期妇女；
（3）并发症：
①放射性甲状腺炎；
②诱发甲状腺危象；
③加重活动性Graves眼病；
3.甲亢手术
（1）手术指征★：（注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别）
△甲亢的手术指征：
①继发性甲亢或高功能腺瘤
②中度以上的原发性甲亢
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢（压迫气管、食管、喉返神经等）
④抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者
△单纯性甲状腺肿的手术指征：
①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；
②胸骨后甲状腺肿
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者
⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者
（2）手术禁忌证★：
①青少年患者；
②症状较轻者；
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
（3）甲亢的术前准备★
①一般准备：精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂；
②术前检查
1°颈部透视或摄片：了解有无气管受压或移位；
2°详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，心电图检查；
3°喉镜检查：确定声带功能；
4°测定基础代谢率：了解甲亢程度，选择手术时机；
③药物准备：口服复方碘溶液→甲亢的主要术前准备（不准备手术者，一律禁服碘剂）；
1°可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术；（基础代谢率很高时），
2°开始即用碘剂，2-3w后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术；如症状减轻不明显，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1~2周，再进行手术；
3°直接服用碘剂（复方碘化钾溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次↑一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量；（此法适用于基础代谢率不是很高的患者）；
（4）手术时机的选择
①手术时机的决定因素：BMR接近正常；只有BMR±20%以下，术后发生甲危的可能性才小；
②手术时机的参考因素：全身情况，esp.是循环系统情况的改善（P↓、脉压↓）是适当手术时机的重要标志；
③甲亢基本得到控制的标准：BMR＜+20%，脉率＜90次/分，病人情绪稳定，睡眠良好，体重↑；
④甲状腺本身的表现：1°甲状腺变小变硬；2°甲状腺杂音减小；
（5）甲状腺大部分切除术的注意事项
术中操作原则
理由
通常切除腺体的80%~90%以及峡部
切除腺体过少，或峡部不切除，容易引起复发；
腺体切除过多，又易发生甲状腺功能低下（粘液性水肿）
保持甲状腺背面完整
以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极
以免损伤喉上神经
结扎甲状腺下动脉，应远离下极
以免损伤喉返神经
严格止血、放置引流
以免术后切口内出血导致窒息
△注：紧贴上极结扎甲状腺上动脉，远离下极结扎甲状腺下动脉：：可记忆为“紧跟上级，远离下级’；
（6）手术的主要并发症★：
①术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，最危急（由于气道堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻）；
→常见原因为：
1°切口内出血压迫气管
2°喉头水肿；
3°气管塌陷；
4°双侧喉返神经损伤；
→急救措施：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管
②喉上神经和喉返神经损伤（见昨日甲状腺应用解剖）；
③手足抽搐：手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，多发生在术后1~3天；
④甲状腺危象☆：多发生在术后12~36小时内，是甲亢的严重合并症；
1°常见原因：术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关；
2°临床表现：高热大汗（39℃）、脉快（12次/分），烦躁、谵妄、呕吐、腹泻等；死亡率高达20%~30%；
3°预防：术前准备一定要充分，手术时机一定要掌握好；
4°治疗：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可的松（而非地塞米松）、镇静剂、降温、葡萄糖溶液、吸氧、心衰者加用洋地黄；
4.其他药物（主要用于术前、术后）：
（1）普萘洛尔的应用：普萘洛尔是β受体阻滞剂，能减慢心率，快速↓基础代谢率，控制甲亢症状，缩短术前准备时间；最末一次口服普蔡洛尔要在术前1~2小时，术后继续口服普茶洛尔4~7天；
二、单纯性甲状腺肿1.病因：
（1）甲状腺素原料（碘）缺乏：主要病因；
（2）甲状腺素需要量↑：如青春发育期、妊娠期、绝经期妇女对甲状腺素的需求量↑，可引起生理性甲状腺肿；
（3）甲状腺素合成和分泌的障碍：某些食物和药物（如久食含硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物），以及甲状腺素合成酶的先天缺乏等都可导致血中甲状腺素↓；
2.临床表现：
（1）女性多见，甲状腺功能和基础代谢率大多正常（除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外）；
（2）甲状腺肿大（主要）：
①对称；
②弥漫；
③腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动；
（3）压迫症状（主要）：
①结节内并发囊内出血；
②体积较大时可压迫气管、食管和喉返N，出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸；
③压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张；
（4）继发甲亢，也可恶变；
△注：
①压迫气管导致呼吸困难；
②压迫食管导致吞咽困难；
③压迫喉返神经导致声嘶；
④压迫颈交感神经导致Horner综合征；
⑤压迫颈静脉导致颈静脉怒张；
3、诊断：
（1）检查发现甲状腺肿大或结节，仔细收集病史，认真检查；
（2）对于结节性甲状腺肿病人还应作放射性核素显像检查，此外还可以应用B超、X线检查；性质可疑时，可经细针穿刺细胞学检查以确诊；
4、治疗原则：
（1）生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等；
（2）对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌；
（3）有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术（适应症）★：
①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；
②胸骨后甲状腺肿；
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；
⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者；
三、亚急性甲状腺炎1.本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因；
2.临床表现：
（1）多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射；
（2）常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展；
（3）病人可有发热，血沉增快；
（4）病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退；
3.诊断：
（1）病前1-2周有上呼吸道感染史；
（2）病后1周内可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取I显著↓，这种分离现象（特点之一）和泼尼松实验治疗有效有助于诊断；
4.治疗：
（1）泼尼松+用甲状腺干制剂，效果较好；
（2）停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久；
（3）抗生素无效；
四、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺肿）1.是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因；本病多为30~50岁女性；
2.临床表现：
无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退、较大腺肿可有压迫症状；
3.诊断：
甲状腺肿大、基础代谢率低，甲状腺摄I量↓，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断；疑难时，可行穿刺活检以确诊；
4.治疗：
（1）可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效；
（2）有压迫症状者应行活组织病理检查或手术以排除恶变。
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