透析病人：我怎么睡不着觉？
一、睡眠障碍
慢性肾脏病患者睡眠障碍（失眠，不宁腿综合征，睡眠周期性肢体运动和睡眠呼吸暂停）的流行率可达20%-70%。
研究表明，透析患者常见临床特征，如高体重指数，疼痛，冠状动脉疾病，充血性心力衰竭，糖尿病，肺部疾病，精神疾病，外周动脉疾病，抑郁症和瘙痒症都与睡眠质量差显著相关；而睡眠质量差与低QoL评分（P=0.）和死亡风险增加（相对风险：1.16；P=0.03）相关；因此，睡眠障碍的管理具有重要临床意义。
二、失眠的定义
国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）将失眠定义为：
（1）入睡困难，睡眠维持困难或早醒；
（2）睡眠时间充足的条件下仍存有上述症状；
（3）日间功能障碍。
三、失眠的分类
慢性失眠：失眠症状≥3次/周，持续≥3个月。
急性失眠：失眠症状持续时间≤3个月，通常与重大生活事件或压力相关。
临床诊断路径可分为3大类：
（1）非肾性疾病：合并症，药物和生活方式（见表1）；
（2）肾脏疾病；
（3）透析不良影响。
表1非肾脏疾病病因
四、治疗
虽然目前尚无有关肾脏病患者失眠特异性治疗共识，但推荐肾病患者失眠首选非药物治疗。首先排除潜在的可逆性尿毒症因素，如RLS和瘙痒（后续会进行介绍）或可逆性非肾性因素（表1）。然后从睡眠卫生开始治疗，如调整患者睡眠习惯和睡眠环境；睡觉前不使用咖啡因或兴奋剂。若症状无改善，可增添失眠认知行为疗法（CBT-I）的认知治疗。CBT-I主要包括睡眠卫生、睡眠限制、刺激控制、认知治疗4大部分。
常用的药物为非苯二氮卓受体激动剂（唑吡旦，右佐匹克隆，扎来普隆和佐匹克隆；表2），肾衰竭患者无需调整药物剂量。使用药物的注意事项：短时间使用，从低剂量开始，严格滴定，密切监测不良事件。
表2肾衰竭患者失眠药物治疗
因肾脏病患者褪黑素水平降低，外源性褪黑素可作为治疗失眠的方法。研究显示，外源性褪黑素短期内可有效治疗透析患者失眠症状，但长期效果无显著改善。
增加透析频率对睡眠质量的影响尚具争议。有研究显示，透析频率增加（每周6次）的患者睡眠质量相比常规透析（每周3次）患者得以提高，但12个后无统计学差异。研究证实，夜间透析可降低部分患者睡眠呼吸暂停的发生率。低温透析（35°C）可降低睡眠潜伏期（P=0.03）。
肾脏病患者失眠的治疗方法尚需进一步研究。一般来说，应首选非药物治疗，然后给予药物治疗（短期使用，密切随访）。CBT-I失眠认知行为疗法是治疗慢性失眠的有效方法。
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