冯雪心脏康复心血管疾病患者远期生活

　　在过去的两个世纪里，工业技术革命以及相伴随的经济和社会的转变，引起致残和致死性疾病的急剧增加。心血管疾病在当今世界的大部分地区都是最主要的慢性疾病，有人预测到21世纪初期心血管疾病将成为世界范围内致残和死亡最主要的病因。20世纪初在世界范围内心血管疾病引起的死亡率不超过10％，而在21世纪初，这一比例在发达国家已经上升到将近一半的比例，在发展中国家达到25％的比例。预计到年，每年将有2.5亿的人口患有心血管疾病，冠心病将超过感染性疾病上升为致死和致残的首位病因。 　　在心血管疾病快速递增的两个世纪里，也是人类与心血管疾病斗争的两个世纪。随着疾病的高发，人类持续增加投入大量的人力、物力、财力去创新更多的治疗方式，但是从历史角度看，所有的疾病发生后的治疗手段并没有改善心血管疾病的发生率及死亡率。然而近几十年，欧美发达国家在进行一系列的风险干预，及患病后的心脏康复后才促使了心血管疾病的发生率、再次入院率、再次心血管事件发生率都出现了拐点。我国的心脏康复虽然刚刚起步，但是我们确可以从国外的经验中看到我国心血管疾病患者远期生活质量和生存率改善的空间。1.心脏康复的意义。 　　心脏康复对心脏病患者的生存及生活质量有明显改善，我们可以从大量实验得到证据：①根据AmJMed上对48个前瞻性研究结果的总结（患者人数总计人），对于冠动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20％，心脏疾病死亡率减少26％，非致死性心梗的发病率减少21％（fig1）。②心脏康复对PCI术后患者的改善在JAmCollCardiol上有研究显示：将PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组,运动治疗组实施6个月的运动疗法，结果表明：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QOL有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少（fig2）。③对心衰患者的改善可以从BMJ上对9篇关于心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗效果的总结结果中看出，将名患者（平均年龄61岁，NYHA2.6度，LVEF28％，peakVO.4mL/kg/min）分为运动组（人）和对照组（人），结果显示：在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率（fig3）。目前，心脏康复已经是美国ST抬高型心梗指南、英国心梗和CABG术后心脏康复指南、非持续性ST段抬高ACS的欧洲指南的1A类推荐。人们已经广泛认识到规律的体力活动和运动训练对冠心病患者康复治疗的重要性。运动训练作为心血管病干预措施之一，其益处已经得到众多研究的充分证实。2.心脏康复的内涵和外延。 　　康复不是简单的recovery，而是rehabilitation，也就是说康复不仅仅是简单的恢复，而是一种生活方式的重新建立。重新建立生活方式就像是让考拉不停的走路一样困难，正所谓“江山易改，本性难移”，所以做好心脏康复，本质是帮助患者建立起健康的生活方式，这对我们心血管医生来说是一种挑战。康复涉及脏器康复和肢体康复，其中脏器康复包括心肺肾的康复，肢体康复包括传统的神经—肌肉康复。通过一项对透析患者的观察可以看到运动组可以明显提高透析患者的累积生存率（fig4）。针对心肺肾康复的内涵，我们结合了中西医的特点以及国际的心脏康复的成熟体系，我们提出了九久方案，“九”指的是九个方面，“久”指的是长久，即①运动康复，②营养支持，③二级预防用药依从性，④呼吸锻炼，⑤心理干预，⑥疼痛管理，⑦睡眠管理，⑧中医理疗，⑨戒烟 　　运动是一种药物，规律的体育运动可以从生理上产生抗动脉粥样硬化、抗血栓形成、抗缺血、抗心律失常等潜在的心脏保护效应，运动还可以增加多巴胺递质，从而改善抑郁等情绪，人的心理产生影响。那么心脏病患者应如何进行运动呢？运动处方是指根据运动强度、运动方式、运动频率、运动时间来制定的专业化方案。心血管病患者初期可以采取中低强度方案（指每周min的家庭蹬车、呼吸肌始、抗阻运动），随后可以过渡到高强度运动方案（指5到7天每天30-50min的有氧运动）。呼吸锻炼可以通过呼吸训练器、单纯吸气肌训练、可视化吸气肌训练等设备完成。在营养支持上，可以依据地中海饮食进行评估，目前研究证实地中海饮食能将全因死亡率降低23％。地中海营食是指适当增加豆类、谷物、水果、坚果、蔬菜、鱼类的摄入，减少肉类、牛奶、奶制品、酒精的摄入量，在实际工作中可以针对患者情况再做个体化的调整。 　　心脏康复有3个时程，Ⅰ期指从入院到出院的疾病的急性期，是一个恢复体力的阶段；Ⅱ期是指出院后到回归社会前的一个恢复期，主医院，这一时期是回归社会前的准备，预防再发病；Ⅲ期是在家或者康复机构、运动中心等的维持期，主要目标是预防再发病，保持健康。Ⅰ期和Ⅱ期属于监护型康复，Ⅲ期是非监护型康复。心脏康复的实践模式是以临床医生为核心，包括呼吸治疗师、营养师、运动康复师、理疗师、戒烟小组、心理治疗师在内的康复团队。3.知己知彼——心脏康复的国外模式和国内发展现状 　　“知己知彼，百战不殆”。我们只有清楚全球的心脏康复模式，才能对我国的未来模式有一个清晰的定位及规划。经过对心脏康复模式的全面考察，欧洲主要是以康复中心和社区项目互相结合的模式，台湾、日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国是以市场为主导，国家部分支持的模式。例如，英国是在学会引导下的整个国家一起做，医院医院治疗出院后会直接转接到社区，社区采取心脏康复俱乐部的形式来进行，患者之间可以互动交流，项目亲民，易接受，并且可以医保报销，医保或商保一般覆盖社区1个月到3个月的康复项目；台湾—日本的模式是以心脏康复门诊为主体，患者在大、小医院都可以接受到康复门诊的定期随诊，在门诊开具的康复处方的指导下自行进行家庭康复训练，这是整个东南亚比较盛行的模式；在美国，医保覆盖院内的Ⅰ期康复，所以美国的Ⅰ期康复做的比较成熟，在ICU病房可以看到以医生为核心的包括康复治疗师、呼吸治疗师、心理咨询师、护士在内的康复小团队，早晨交班时一起查房，医生先与康复治疗师讨论病人一天的康复治疗方案，期间呼吸治疗师、心理咨询师有问题可以和医生一起讨论，一起制定好方案后将医嘱下达给护士，护士再结合小组讨论记录将具体的执行方案写明反馈给医生审核，医生确认无误后签字执行，形成了一个很好的闭环模式。 　　我们国家目前刚从温饱过渡到小康，我们的医疗也在从生存过渡到质量的 　　当下也正是我们国家发展心脏康复的机遇，我们能充分利用现有的丰富资源，从学术杠杆上，我们可以跨行业合作，整合工程学、信息学、金融学，进行团队培养，建立功能化的医疗联盟；从市场杠杆上，我们可以结合互联网技术进行一场宣教方式的革命，结合APP软件进行干预生活方式的革命，更能借助云端医疗对随访模式进行革命。这些都是我们的优势，我们要抓住机遇扬帆起航。4.开拓中的阜外模式 　　医院已初步建立了心脏康复流程，患者入院后要进行入科康复评定，术前宣教，术前康复训练，术前康复评定，术前康复训练，出院前康复评定即出院指导，以及出院后的随访。从九久理论出发，制定了规范的心理干预流程，戒烟管理流程、疼痛管理流程、睡眠管理流程、营养支持流程、呼吸锻炼流程，以便于指导实际临床工作（fig5）。还制作了病人宣教手册，采取图文并茂的形式，简洁明了的展示各项操作，便于患者更快更好的掌握训练方法（fig6）。同时我们也着手进行了心脏康复的电子化管理，建立了心脏康复的 　　随着心电设备、脑电设备、血氧、脉搏波等可穿戴设备的普及，医生可以全面地监测到患者的心电、情绪、睡眠等情况，为二期的居家康复提供了保障，相信会使中国以后的居家康复发生革命性的变化。Fig1 　　对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20％，心脏疾病死亡率减少26％，非致死性心梗的发病率减少21％Fig2 　　PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组，运动治疗组实施6个月的运动疗法。结果显示：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QOL有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少。Fig3 　　对心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗，结果显示：在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率。Fig4 　　透析患者的生存率Fig5Fig6

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