最近有读者留言问关于糖尿病的问题，小编苦读了糖尿病的各种指南，最后发现了邓子玄医生的这篇文章，详细的总结了年最新的ADA糖尿病指南与过去指南的不同点，现与医学界的读者们分享，非医学读者也可以了解一下并分享给身边的糖尿病患者。
美国糖尿病学会（ADA）从年开始发布糖尿病医学诊治指南，并从年起依据最新研究证据每年年初发布新版内容。最新的年版指南亦已发布，与版指南类似，分为10大部分：Ⅰ：糖尿病的分型和诊断；Ⅱ：无症状患者糖尿病的筛查；Ⅲ：妊娠糖尿病的筛查和诊断；Ⅳ：预防和延缓2型糖尿病（T2DM）；Ⅴ：糖尿病的诊治；Ⅵ：预防及管理糖尿病并发症；Ⅶ：评估糖尿病常见并发症；Ⅷ：特殊人群的糖尿病诊治；Ⅸ：特定情况下糖尿病的处理；Ⅹ：改善糖尿病诊治水平的策略。本文将列出版指南版的更新之处，为便于大家参考，本文将列出每条更新的证据在原文中所对应段落，符号与原文一致。证据的等级水平以括号内字母代表。下文将以版指南原文顺序将本次更新的证据以及新增的内容列出以供参考。
1 Ⅰ.糖尿病的分型和诊断
诊断标准方面，糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖一样成为诊断的标准。自从年国际专家会议将HbA1c确定为诊断标准以来，HbA1c已广泛用于糖尿病诊断，版指南也讨论了关于HbA1c在诊断未成年人糖尿病中的应用。近期有研究认为HbA1c在筛查青少年人群中的糖尿病不及OGTT或空腹血糖。版指南指出糖尿病诊断标准是建立在长期大量的流行病学调查结果上的，同意目前关于HbA1c在筛查诊断青少年人群糖尿病方面存在数据不足，但仍赞同HbA1c在青少年人群中的作用，除了下列情况：囊性纤维化、血红蛋白病等。关于在无症状青少年（年龄≤18岁）筛查T2DM的建议，版指南总结如下（表1）。
表1 在无症状青少年（年龄≤18岁）中筛查2型糖尿病的建议
2 Ⅲ.妊娠糖尿病的筛查和诊断
在诊断妊娠糖尿病（GDM）的建议中，关于“建议无糖尿病病史的孕妇于孕24～28周时筛查GDM”的证据等级提升至A。
GDM可对孕妇及患儿均造成影响。基于高血糖与妊娠不良结局（HAPO）研究显示，不良妊娠结果与孕24～28周血糖水平的关联是连续的，即使根据以往的标准，血糖浓度处于正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险也会增加。诊断有或无GDM的标准需要平衡诊断标准带来的收益与支出，因此GDM的诊断标准仍需要慎重考虑。版指南介绍的筛查GDM的方法除原先的“一步法”外，另介绍了美国国立卫生研究院（NIH）的“两步法”筛查糖尿病。NIH在年2月赞同采用两步法作为GDM的诊断方法，美国妇产科医师学会（ACOG）也支持采用该方法，目前美国临床实践中也普遍采用该方法进行GDM的筛查与诊断。
GDM一步诊断法：其诊断界值为：①空腹血糖≥5.1mmol/L；②妊娠24～28周空腹8小时后行75gOGTT后1小时血糖≥10.0mmol/L；③OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L。血糖值超过上述任一指标即可诊断为GDM。一步法于年首次由ADA推荐，这一方法是国际糖尿病及妊娠研究协会（InternationalAssociationofDiabetsandPregnancyStudyGroups，IADPSG）根据HAPO研究提出的。根据一步诊断法的标准，只要一项指标阳性即可诊断GDM，这在一定程度上增加了GDM患者的数量。严格的标准虽然提高了医疗成本，但也减少了不良妊娠事件的发生。对于有轻微高血糖（按照以往标准不足以诊断为GDM）的孕妇来说，执行一步诊断法后带来的医疗干预，如生活方式改变，确实能够改善妊娠结果，如防止出生体重超标。但尚无证据表明对这类轻微高血糖的患者进行医疗干预能否降低流产概率，对于孕妇及胎儿之后发生肥胖、糖尿病或其他代谢疾病的研究也有待完善。
GDM两步诊断法：妊娠24～28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查，即口服50g葡萄糖，1小时后抽血检查血糖，血糖水平≥10.0mmol/L为异常；异常者需进一步行g葡萄糖耐量试验进行确诊，若餐后3小时血糖≥7.8mmol/L即可确诊为GDM。NIH在年2月赞同采用两步法作为GDM的诊断方法。该方法的优势在于50g葡萄糖负荷试验无需空腹，方便筛查进行。研究也表明对于经两步诊断法确诊的患者进行治疗可以降低新生儿体重超标、巨大儿、肩难产等不良事件的风险，同时不会使新生儿低体重风险增加。
由于不良妊娠结局与孕24～28周的血糖水平的关联是连续的，HAPO研究提供的数据仅为血糖与不良妊娠结果之间提供了分析依据，但尚未能分析按照目前诊断进行干预能否改善预后，同时也缺乏采取不同的诊断标准能否带来相应的投入—产出效益的证据。版指南给出两种诊断方法，并指出这两种诊断方法之间尚无充分证据表明优劣之分，具体应该选择哪种方法也没有明确的临床证据支持。
3 Ⅴ.C糖尿病管理—控制血糖
版指南介绍了MillerKM的一项研究，认为1型糖尿病（T1DM）患者中自我血糖监测（SMBG）的频率与降低HbA1c水平相关。对进行多次胰岛素注射治疗（MDI）的患者来说，SMBG能够评估血糖控制情况，减少低血糖事件的发生。MillKM的研究指出，T1DM患者进行SMBG的频率与HbA1c的降低水平相关。但SMBG的频率与测量时间点应该根据患者自身的需要和血糖控制目标决定。部分研究认为对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，SMBG不能带来明显的好处，近期一项Meta分析表明SMBG在6个月时使患者HbA1c下降0.25%，而Cochrane研究认为SMBG对于此类患者第6个月的HbA1c改善效果最小，且这种效果在第12个月时可以忽略。但版指南也指出，SMBG结果本身并不能改善血糖控制，当SMBG的信息用以临床决策和调整治疗方案时才能体现出SMBG的益处。
4 Ⅴ.D糖尿病的药物治疗
Bergenstal等关于1型糖尿病患者的临床随机试验研究表明，对于有夜间低血糖的年龄大于16岁的T1DM患者，低血糖时智能暂停胰岛素泵（sensor-augmentedlowglucosesuspendthresholdpump）能够减少夜间低血糖发生，同时不使HbA1c水平升高。因此，推荐对于频发夜间低血糖或无症状低血糖的患者，可以考虑使用低血糖时智能暂停胰岛素泵治疗。
5 Ⅴ.E糖尿病的医学营养学治疗
根据ADA新发布的关于成年糖尿病患者的营养指导，此次版指南对于医学营养学方面的建议较版指南更为详细：分为“能量平衡、超重、肥胖”，“饮食习惯”，“碳水化合物”，“脂肪”等方面详细地列出了指导证据。版指南建议所有糖尿病患者应该接受个体化的营养指导。研究表明包括营养指导的糖尿病教育能够使T1DM患者的HbA1c降低0.3%～1%，T2DM患者的HbA1c降低0.5%～2%。下文列出关于营养治疗相关的指导。
◆总体建议：
?推荐T1DM和T2DM患者接受营养治疗，作为整个治疗方案的有效部分。（A）
?糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标，最好请专业注册营养师提供营养治疗方案。（A）
?由于糖尿病营养治疗可以节省医疗费用（B），改善预后（A），医疗保险或相关方面应为营养治疗提供经济支持（E）。
◆能量平衡、超重、肥胖
?糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者，减少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重。（A）
?对于一些糖尿病患者特别是处于糖尿病早期阶段患者，适度减轻体重可以带来临床益处改善血糖，血压和（或）血脂]。推荐强化生活方式干预（咨询相关营养疗法，体育锻炼和行为方式改变等），以达到适当减重的目的。（A）
◆饮食结构和营养素构成
?研究表明糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定的最优比例（B）。因此，营养素的构成比例应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗目标而定（E）。
?糖尿病患者的饮食可包括不同的食物组合，对饮食方式进行指导时应考虑患者的个人偏好，如习俗、信仰、文化、经济因素等。（E）
◆碳水化合物的质和量
?控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（B）
?对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐的食品。（B）
?用升糖指数低的食物来代替升糖指数高的食物，可以轻度改善血糖控制。（C）
?糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）
?尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）
?糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）
◆脂肪的质和量
?尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，摄入标准应根据个体化目标调整（C）。同时，对脂肪质量的要求比总摄入量更为重要（B）。
?对于T2DM患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮食模式可能对控制血糖和降低心血管疾病危险因素更有效。因此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方案。（B）
?增加含长链n-3脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA）和n-3亚麻酸（ALA）食物的摄入对于糖尿病患者和健康人群同样有利。观察性研究发现它们影响脂蛋白、预防心脏病，以及与积极的健康结局有关。（B）
?饮食中饱和脂肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一般人群相同。（C）
◆其他营养素的补充
?没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病患者给予补充后对改善病情有利。（C）
?由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、维生素C、胡萝卜素A。（A）
?证据并不支持推荐糖尿病患者补充n-3脂肪酸（EPA和DHA）来预防或治疗心血管疾病事件。（A）
?没有足够的证据支持常规补充微量元素，如铬、镁和维生素D，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（C）
?个体化膳食计划包括食物搭配优化，微量元素的摄入量达到推荐标准。（E）
◆酒精摄入
?如果糖尿病患者饮酒，应建议限制摄入量（成年女性每日至多1杯，男性每日至多2杯）。（E）
?饮酒可能增加糖尿病患者迟发性低血糖的风险，在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者中尤为明显。因此有必要向患者加强宣教，增强识别、治疗迟发性低血糖的意识和知识。（C）
◆钠盐摄入
?和一般人群一样，糖尿病患者推荐限制钠摄入小于2.3g/d。（B）
?对于糖尿病和高血压并存的患者，应针对个体需要进一步减少钠的摄入。（B）
◆T2DM一级预防
?T2DM高危人群应进行以改变生活方式为主的规范化干预，包括适度减重（体重的7%），进行规律体育运动（分钟/周），饮食干预包括限制热量摄入、减少脂肪摄入以降低糖尿病的风险。（A）
?推荐T2DM高危人群每0千卡摄入中应有14g纤维素，摄入的全谷类食物占主食摄入的50%。（B）
6 Ⅴ.H糖尿病患者心理评估和护理
“建议将糖尿病患者的心理及社会处境纳入糖尿病管理中”的证据等级上升至B级。
心理调节是糖尿病管理的重要内容，心理和社会问题会妨碍个人或家庭进行糖尿病治疗，进而影响健康。相比于年版指南，对于糖尿病患者抑郁、焦虑、饮食障碍等心理问题的定期随访不再限于“自我管理差的患者”，最新研究中发现44.6%的受试者存在明显的糖尿病相关的抑郁症状，但仅23.7%的受试者向他人倾诉自己的生活因糖尿病受到影响。医生应该主动建议患者向有资质的机构咨询和改善心理问题。多学科之间的合作可以有效改善糖尿病管理，同时减轻心理问题造成的不良影响。
7 Ⅵ.A.3糖尿病心血管并发症的抗血小板药物建议
建议急性冠状动脉综合征发病1年内的患者使用双重抗血小板治疗（B）。对于未行冠状动脉介入治疗的患者可增加替卡格雷或氯吡格雷作为与阿司匹林合用的抗血小板药物；已行冠状动脉介入治疗的患者可以使用替卡格雷、氯吡格雷或普拉格雷与阿司匹林合用。而版指南相应章节仅涉及氯吡格雷。
8 Ⅵ.A.4糖尿病患者与吸烟
Clai等研究结果表明尽管戒烟可能带来体重增加，但研究指出戒烟对心血管疾病的益处大于体重增加的不利影响。
9 Ⅵ.A.5糖尿病合并心血管疾病
Eurich等对例患者的回顾性分析指出对于合并心力衰竭的糖尿病患者，二甲双胍与其他降糖治疗同样安全（对于左心射血分数下降或慢性肾脏病的患者也是如此）。但版指南仍不建议在上述患者中使用二甲双胍。
10 Ⅵ.B糖尿病肾病
版指南强调了每年应定量分析尿蛋白排泄量；删除了血肌酐水平在筛查糖尿病肾病中的作用。目前的建议为：病程超过5年的T1DM患者及所有T2DM患者应每年行一次尿蛋白定量检查。（B）
治疗建议中新增2条：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物不建议用于血压正常、24小时尿白蛋白＜30mg的患者。（B）
不建议24小时尿蛋白＞30mg的糖尿病患者每日摄入蛋白量低于正常值。（A）
版指南此次专门指出，为了强调蛋白尿的进展为一个连续性的过程，不再使用“微量蛋白尿”或“大量蛋白尿”名词。分别以“30～mg/24h的持续蛋白尿”及“超过mg/24h的持续蛋白尿”代替。
20%～40%的患者存在糖尿病肾病，且糖尿病肾病是导致终末期肾病的首要因素。而持续的30～mg/24h的蛋白尿是T1DM患者早期糖尿病肾病的主要表现，也是T2DM患者发生糖尿病肾病的标志，因此尿蛋白定量可用于筛查糖尿病肾病。然而近期研究表明尿蛋白水平在30～mg/24h的T1DM患者中30%～40%的患者在5～10年的随访期间蛋白尿无加重，蛋白尿进展至超过mg/24h的患者则更易发展为终末期肾病。版指南强调了在筛查过程中应量化分析尿蛋白的变化。每年进行一次尿蛋白定量检查可以评估治疗效果以及观察疾病进展。另外版指南仍然建议至少每年检查一次血肌酐用以计算eGFR，评估慢性肾脏病所处的阶段。
11 Ⅵ.C糖尿病视网膜病变
版指南在建议中不再对大于10岁的T1DM患儿提出检查眼底的要求，而建议成年T1DM患者在发病5年内于专业眼科医生处进行的详细的扩瞳眼科检查。（B）
对于无视网膜病变的糖尿病患者，建议每2年检查1次；对于存在视网膜病变的患者，建议每年检查1次；对于视网膜病变处于进展或影响视力的患者复查应更为频繁。（B）
版指南将T1DM患者开始接受检查眼底的年龄略为放宽至成人（≥18岁）。同时，由于一方面糖尿病视网膜病变或黄斑水肿可能无明显症状，自高血糖症状出现后5年才可能进展为有症状的糖尿病视网膜病变，另一方面糖尿病视网膜病变研究（diabeticretinopathystudy，DRS）和早期治疗糖尿病视网膜病变研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy，ETDRS）表明诸如激光光凝术等早期治疗能够防止视力下降，延缓糖尿病视网膜病变进展。因此版指南推荐T1DM患者应该在诊断糖尿病后5年内开始接受一次完整全面的扩瞳检查。
12 Ⅵ.D糖尿病神经病变
版指南对于糖尿病相关的神经病变的治疗有更为详细的描述。除血糖控制、远端对称性多发性神经病的治疗外，还介绍了自主神经病变、直立性低血压、勃起障碍的研究进展，对于其余自主神经病变的干预措施在ADA关于糖尿病神经病变的指南中有详细的阐述。
自主神经病变：Gaede等的研究显示针对血糖、血压、血脂以及其他生活方式的干预能够降低T2DM患者心血管自主神经病变的发生和进展。
直立性低血压：治疗直立性低血压的目标是尽量减少体位变化对血压的影响，而非使血压达标。大多数患者需同时接受药物治疗以及其他防止低血压发生的手段。
勃起障碍：治疗勃起障碍的方法包括磷酸二酯酶5抑制剂，前列腺素，真空吸取装置或阴茎假体等。
13 Ⅵ.E糖尿病足
新增了对于糖尿病足感染的描述：多数糖尿病足感染属于多种微生物感染，其中主要是需氧革兰阳性菌为主。其中又以葡萄球菌感染最为常见。无软组织或骨感染证据的伤口无需使用抗生素治疗。对于多数严重感染的患者可按经验予以窄谱抗革兰阳性菌的抗生素治疗。对于耐药菌感染，或感染复发，或需广谱抗生素感染的患者应联合包括足病专科医生、骨科医生、血管外科医生等协作治疗。
14 Ⅷ.A.1.b.vi：甲状腺功能减退
对于甲状腺功能的复查频率，新增了“血糖波动异常”作为复查的指征。目前证据表述为：T1DM患者应该在初次诊断时测定1次甲状腺功能，若处于正常范围，每1～2年复查1次。当患者出现甲状腺功能紊乱症状、甲状腺肿、生长发育异常或血糖波动异常时应及时复查。（E）
自身免疫性的甲状腺疾病是最常见的糖尿病相关的自身免疫疾病，约17%～30%的T1DM患者患有此病，约1/4的T1DM患者确诊时伴有甲状腺自身抗体阳性，同时甲状腺自身抗体阳性也预示着甲状腺功能异常，多发展为甲减，但也可能发展为甲亢。筛查甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体能早期发现甲减，防止无症状性甲减带来的诸如低血糖或生长发育受限等不良后果。
15 Ⅷ.C老年糖尿病患者的管理
版指南新增了对于老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标的表格（表2）。
表2 不同健康状况下老年患者血糖、血压、血脂的治疗目标
注：这一表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能明确归类，应综合患者自身条件及医护人员的经验给予相应治疗。日常生活活动能力评分（activitiesofdailyliving，ADL）。#：如果患者能够耐受且不增高低血糖风险，可以更严格的HbA1c为目标；*慢性疾病指需要药物治疗或影响生活方式的慢性疾病，包括但不限于关节炎、肿瘤、慢性心功能不全、抑郁、肺气肿、摔伤、高血压、大小便失禁、慢性肾脏病3期以上、心肌梗死、脑卒中。“多个“指合并３个以上；**慢性疾病终末期，如慢性心力衰竭3～4级，需吸氧的肺部疾病，慢性肾脏病透析阶段或已经转移症状明显的肿瘤、或导致机体功严重受损的健康状态；##8.5%HbA1c对应平均血糖水平在10～11mmol/L，更高的血糖水平可能造成糖尿病高渗状态、伤口愈合等不良后果
16 Ⅸ.A糖尿病患者的住院管理
新增了2条证据：糖尿病患者的出院计划应在入院时就开始准备，出院计划应包括详细的糖尿病管理指导。（E）
不建议医疗机构单独使用滑动胰岛素注射法（slidingscaleinsulin）控制血糖。（E）
版指南同时强调了出院指导对于糖尿病患者自我管理的重要性。指南建议自患者入院起就开始制订出院时患者的指导意见，并根据患者病情而变化。理想的指导意见需考虑糖尿病的类型和严重程度，血糖水平对于糖尿病患者病情的影响，以及患者的期望和能够付出的水平。
传统的滑动胰岛素注射法指根据单一血糖数值给予单次的胰岛素注射。版指南再次建议以更符合生理特点的包括基础量、餐前量的胰岛素方案代替滑动胰岛素注射治疗，并按照患者摄入的碳水化合物数量调整餐前胰岛素。
年版指南综合了最新的研究进展与专家共识，较版指南在部分章节有所变化，我国的医务工作者应将指南的建议与我国国情及糖尿病患者特点相结合进行个体化的糖尿病管理。
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