指南与规范2016年冠心病合理用药指

1.5　危险因素及预防影响冠心病发病的危险因素自幼年开始，在不同的年龄组，各种危险因素对机体所发挥的作用可能不同。自20世纪50年代开始，以美国ramingham研究为代表的流行病学研究已经确认了一系列冠心病的危险因素，包括年龄、吸烟、血压和血清总胆固醇（TC）增高等，此后称之为“传统危险因素”。随着循证医学的发展，人们对导致冠心病的危险因素又有了新的认识，除解释了一些传统危险因素不能完全解释的冠心病发病机制问题外，还被用于冠心病的一级和二级预防。血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。冠心病的主要危险因素如下：（1）高血压无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素。无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值（～/80～89mmHg），其危险性也高于完全正常的人群（＜80mmHg）。胡大一教授主持的一项中国人群的研究证实，在＞60岁人群中，收缩压与不良心血管事件及心血管死亡率具有更加密切的联系。（2）血脂异常高胆固醇（TC）血症、高甘油三酯（TG）血症与冠心病的发病均存在关联。胆固醇是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大量的人群研究及动物实验所证实。Framingham研究证实血胆固醇水平为5.20～5.72mmol/L时，冠心病发生风险相对稳定，超过此限度，冠心病发生风险将随胆固醇水平的升高而增加。血胆固醇分为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则与心血管疾病发生呈负相关。PROCAM研究证实了TC与HDL-C的比值在预测冠心病发生风险中具有重要意义。近年有学者提出高TG是冠心病的独立危险因素，Stockholm等研究发现冠心病和TG的线性关系。但年英国学会联合会（JBS）心血管疾病预防指南指出，当将TC、HDL-C两种因素纳入综合分析时，高TG血症并不能增加冠心病的发生风险。（3）糖尿病糖尿病是冠心病发病的高危因素。流行病学研究显示糖尿病患者易发冠心病。Framingham研究显示男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也与冠心病发生风险密切相关。年芝加哥开展的大规模临床调查显示，糖负荷1小时后的血糖水平和冠心病、脑卒中及全因死亡呈显著正相关。（4）肥胖和超重肥胖在冠心病危险因素中的作用是被逐步发现的。Framingham研究发现肥胖的OR仅为1.01，基本可以认定为无直接关联。但后续的多项前瞻性研究证明，超重可增加冠心病发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上心血管疾病发生风险的增加不仅限于与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。（5）吸烟吸烟作为冠心病的重要危险因素之一已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄长短有关。Framingham研究发现每天吸烟大于、等于、小于20支的人群，其冠心病发生风险分别提高7.25倍、2.67倍、1.43倍，此外，吸烟者心肌梗死发生风险高出1.5～2.0倍。（6）不良饮食习惯不良饮食习惯包括过量的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。（7）性别冠心病发病存在性别差异。研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性，Framingham研究发现绝经女性冠心病发病率为非绝经女性的2倍。（8）心理社会因素心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两方面。暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。个人应对环境紧张的行为反应包括了抑郁等心理因素，还包括了不健康的生活方式，如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。研究认为沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。在实际临床工中，当我们面对患者个体时，需从整体观点出发进行评价，如其危险因素可能包括了社会环境、工作状况、个人情绪反应以及生活方式等多个方面，全面改善这些危险因素可能会提高治疗效果。（9）遗传因素瑞典的一项针对2万对双生子的长期随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的2倍，明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶（ACE）基因多态性对支架术后再狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗过程产生影响。未完待续

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